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镇静催眠药中毒怎么办
2022-11-18

 疾病概述:  镇静催眠药是中枢神经系统抑制药,具有镇静、催眠作用,过多剂量可麻醉全身,包括延脑中枢。一次服用大剂量可引起急性镇静催眠药中毒(acute sedative—hypnotic poisoning)。长期滥用催眠药可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒。突然停药或减量可引起戒断综合征(withdrawal syndrome)。  病因病理:  [病因]  1950年以前常用的镇静催眠药是巴比妥类。50年代以后开始开拓使用非巴比妥类药,但缺点也不少。1960年开始用抗焦虑药物苯二氮卓类,目前此类药几乎取代了大部其他镇静催眠药。镇静催眠药可分为以下几类:  一、苯二氮卓类  (一)长效类(半衰期>30h) 氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西袢(diazepam)、氟西泮(flurazepam)。 (二)中效类(半衰期6—30h) 阿普唑仑、奥沙西泮(oxazepam)、替马西泮。 (三)短效类 三唑仑(triazolum)。  二、巴比妥类 (一)长效类 巴比妥、苯巴比妥。 (二)中效类 戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥  (三)短效类 司可巴比妥、硫喷妥钠。  三、非巴比妥非苯二氮卓类(中效一短效) 水合氯醛、格鲁米特(glutethimide,导眠能)、甲哇酮(methaqualone,安眠酮)、甲丙氨酪(meprobamate,眠尔通)。  [发病机制]  一、药代动力学 镇静催眠药均具有脂溶性,其吸收、分布、蛋白结合、代谢,排出以及起效时间和作用时间,都与药物的脂溶性有关。脂溶性强的药物易跨越血脑屏障,作用于中枢神经系统,起效快,作用时间短,成为短效药。  二、中毒机制 近年研究苯二氮卓类的中枢神经抑制作用,认为该类药的作用与增强γ—氨基丁酸(gaba)能神经的功能有关。考虑在神经突触后膜表面有由苯二氮卓受体、gaba受体、氯离子通道组成的大分子复合物。苯二氮卓类与苯二氮卓受体结合后,可加强gaba与gaba受体结合的亲和力,使与gaba受体偶联的氯离子通气开放而增强gaba对突触后的抑制功能。  巴比妥类对gaba能神经有与苯二氮卓类相似的作用,但由于两者在中枢神经系统的分布有所不同,作用也有所不同。苯二氮卓主要选择性作用于边缘系统,影响情绪和记忆力。巴比妥类分布广泛,但主要作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量—效应关系,随着剂量的增加,由镇静、催眠到麻醉,以至延脑中枢麻痹。非巴比妥非苯二氮卓类镇静催眠药物对中枢神经系统有与巴比妥类相似的作用。  三、耐受性、依赖性和戒断综合征 各种镇静催眠药均可产生耐受性、依赖性,因而都可引起戒断综合征。发生机制尚未完全阐明。长期服甩苯二氮卓类使苯二氮卓受体减少(下调),是发生耐受的原因之一。长期服用苯二氮卓类突然停药时,发生苯二氮卓受体浓度上调而出现戒断综合征。巴比妥类、非巴比妥类以及乙醇发生耐受性、依赖性和戒断综合征的情况更为严重。发生依赖性的证据是停药后发生戒断综合征。戒断综合征的特点是出现与药理相反的症状,如停用巴比妥类出现躁动和癫痫样发作;停用苯二氮卓类出现焦虑和睡眠障碍。镇静催眠药间可有交叉耐受。致死量不因产生耐受性而有所改变。  临床表现:  一、急性中毒  (一)巴比妥类中毒 一次服用大剂量巴比妥类,引起中枢神经系统抑制,症状与剂量有关。 1.轻度中毒 嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳、眼球震颤。 2.重度中毒 进行性中枢神经系统抑制,由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。心血管功能由低血压到休克。体温下降常见。肌张力松弛,键反射消失。胃肠蠕动减慢。皮肤可起大疤。长期昏迷患者可并发肺炎;肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭而威胁生命。  (二)苯二氮卓类中毒 中枢神经系统抑制较轻,主要症状是嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊、共济失调。很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。如果出现,应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。  (三)非巴比妥非苯二氮卓类中毒 症状与巴比妥类中毒相似,但也各自有些特点。 1.水合氯醛中毒 可有心律失常、肝肾功能损害。 2.格鲁米特中毒 意识障碍有周期性波动。有抗胆碱能神经症状,如瞳孔散大等。 3.甲喹酮中毒 可有明显的呼吸抑制,出现锥体束征如肌张力增强、腱反射亢进、抽搐等。 4.甲丙氨酯中毒 常有血压下降。  二、慢性中毒 长期滥用大量催眠药的患者可发生慢性中毒,除有轻度中毒症状外,常伴有精神症状。  (一)意识障碍和轻躁狂状态 出现一时性躁动不安或意识朦胧状态。言语兴奋、欣快、易疲乏,伴有震颤、咬字不清、步态不稳等。  (二)智能障碍记忆力、计算力、理解力均有明显下降,工作学习能力减退。  (三)人格变化 病人丧失进取心,对家庭和社会失去责任感。  三、戒断综合征 长期服用大剂量镇静催眠药的病人,突然停药或迅速减少药量时,可发生戒断综合征。主要表现为植物神经兴奋性增高和神经精神症状。  (一)轻症 最后一次服药后1d内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤。2—3d后达到高峰,恶心、呕吐、肌肉痉挛。  (二)重症 突然停药后1—2d,有的药物停用7—8d后出现癫痫样发作,有时出现以幻觉、妄想、定向力丧失、高热为特征的谵妄。数日至3周内恢复。  患者用药多在治疗量5倍以上,时间超过1个月。用药量大、时间长而骤然停药者症状严重。滥用巴比妥类者停药后发病较多、较早,且症状较重,出现癫痫发作及轻躁狂状态者较多。滥用苯二氮卓类者停药后发病较晚,原因可能与中间代谢产物排出较慢有关。症状较轻,以焦虑、失眠为主。  检 查:  一、血液、尿液、胃液中药物浓度测定 对诊断有参考意义。血清苯二氮卓类浓度测定对诊断帮助不大,因活性代谢物半衰期及个人药物排出速度不同。  二、血液生化检查 葡萄糖、尿素氮、肌酐、电解质等。  三、动脉血气分析  诊断和鉴别诊断:  一、急性中毒 有服用大量镇静催眠药史,出现意识障碍和呼吸抑制初血压下降。胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。  二、慢性中毒 长期滥用大量催眠药,出现轻度共济失调和精神症状。  三、戒断综合征 有长期滥用催眠药史,突然停药或急速减量,出现焦虑、失眠或癫痫发作和谵妄。  镇静催眠药中毒应与以下疾病相鉴别:  一、急性中毒与其他昏迷疾病相鉴别 询问有无高血压病、癫痫、糖尿病、肝病、肾病等既往史以及一氧化碳、酒精;有机溶剂等毒物接触史。检查有无头部外伤、发热、脑膜刺激征、偏瘫、紫绀等。再作必要的实验室检查。综合考虑,可作出鉴别诊断。  二、慢性中毒与躁郁病相鉴别。慢性中毒的轻躁狂状态病人易疲乏,并伴有震颤、步态不稳等。  三、戒断综合征与神经精神病相鉴别 原发性癫痫以往有癫痫发作史。精神分裂症、酒精中毒引起的震颤谵妄,前者有既往史,后者有长期酗酒和戒酒史。  并发症与预后:  轻度中毒无需治疗即可恢复。中度中毒经精心护理和适当治疗,在24—48h内可恢复。重度中毒患者可能需要3—5d才能恢复意识。死亡率低于5%。  治疗与预防:  [治疗]  一、急性中毒的治疗 处理多个受抑制的器官,使其维持正常功能,直到机体将药物代谢和排出。  (一)维持昏迷患者的生命功能 1.保持气道通畅 深昏迷患者气管插管。保证吸入足够的氧和排出二氧化碳。 2.维持血压 急性中毒出现低血压多由血管扩张,应输液补充血容量,如无效,给予多巴胺。 3.心脏监护 心电图监护,如出现心律失常,给予抗心律失常药。 4.促进意识恢复 给予葡萄糖、维生素bl、纳洛酮。据报道,试用纳洛酮有一定疗效。每次0.4~0.8mg静脉注射,可根据情况隔15min重复一次。   (二)清除毒物。 1.洗胃。 2.活性炭 对吸附各种镇静催眠药有效。 3.强化碱性化利尿 用呋塞米和碱性液,只对长效类苯巴比妥有效。 4.血液透析、血液灌流 对苯巴比妥有效,危重病人可考虑应用;对苯二氮卓类无效。  (三)特效解毒疗法 巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼(flumazenil)是苯二氮卓类拮抗剂,能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。剂量:0.2mg缓慢静脉注射,需要时重复注射,总量可达2mg。  (四)治疗并发症 1.肺炎 昏迷患者可发生肺炎,应常翻身,拍背,定期吸痰。针对病原菌给予抗生素治疗。 2.皮肤大疱 防止肢体压迫,清洁皮肤,保护伤面。 3.急性肾功能衰竭 多由休克所致,应及时纠正休克。如已进入无尿期,应注意水、电解质平衡。  二、慢性中毒 (一)逐步缓慢减少药量,停用镇静催眠药。  (二)请精神科医师会诊,进行心理治疗。  三、戒断综合征 治疗原则是用足量镇静催眠药控制戒断症状,稳定后,逐渐减少药量以至停药。具体方法是将原用短效药换成长效药如地西拌或苯巴比妥。可用原来的一类药物,也可调换成另一类药物。地西袢10~20mg或苯巴比妥1.7mg/kg,每小时一次,至戒断症状消失。由此计算出所需一日总量,将此量分为3—4次口服。情况稳定2d后,可逐渐减少剂量。每次给药前观察病人,如不出现眼球震颤、共济失调、言语含糊不清,即可减少5%~10%。一般可10~15d内可减完,停药。如有谵妄,可静脉注射地西袢使病人安静。  [预防]  镇静药、催眠药的处方;使用、保管应严加管理,特别是对情绪不稳定和精神不正常的人。要防止药物的依赖性。长期服用大量催眠药的人,包括长期服用苯巴比妥的癫痫患者,不能突然停药;应逐渐减量、停药。

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